Σύμφωνα με πληροφορίες του ilialive.gr, ο νεαρός εισήχθη στο νοσοκομείο του Πύργου χθες Τρίτη με υψηλό πυρετό.

Η κατάσταση της υγείας του επιδεινώθηκε πολύ γρήγορα και αμέσως οι γιατροί προχώρησαν σε διασωλήνωση για να σταθεροποιηθεί η λειτουργία των ζωτικών του οργάνων.

Η κατάσταση της υγείας του κρίθηκε αρκετά σοβαρή με αποτέλεσμα να διακομιστεί στο Τζάνειο Νοσοκομείο όπου και νοσηλεύεται.

Την άποψη αυτή, κατέθεσε σήμερα ο υπουργός Υγείας, στο πλαίσιο του συνεδρίου 11th MedTech «Ποιες μεταρρυθμίσεις έχει ανάγκη η αγορά ιατροτεχνολογικών» που πραγματοποιεί ηethosEVENTS, σε συνεργασία με το περιοδικό Pharma & Health Business και το portal virus.com.gr.

Ο Υπουργός Υγείας, ανέφερε μεταξύ άλλων, ότι «ο ΟΔΙΠΥ είχε εντοπίσει ότι το νοσοκομείο δεν τηρούσε τις διαδικασίες με έγγραφη αναφορά και είχε στείλει ομάδα η οποία κατέληξε ότι δεν υπήρχε πρόβλημα. Άρα το σύστημα είχε αρχίσει να λειτουργεί».

Στο εν λόγω νοσοκομείο, συνήθιζαν να λειτουργούν με δικό τους τρόπο, όπως σχολίασε ο υπουργός. Με δεδομένο ότι τα λάθη είναι στην ανθρώπινη φύση, ο υπουργός υποστήριξε ότι το σύστημα που σέβεται τον εαυτό του πρέπει να λειτουργεί ώστε να ελαχιστοποιεί τα λάθη. Ο τρόπος που λειτουργούσε το Τζάνειο δεν απέκλειε το λάθος.

Ο κ. Γεωργιάδης αναφέρθηκε και στο γεγονός ότι ήταν λάθος του βοηθού νοσηλευτή, και εξήγγειλε, ότι θα υπάρχουν κυρώσεις, προσθέτοντας, πώς δεν είναι δυνατόν να υπάρχουν τέτοιες επιπτώσεις στην υγεία των νοσηλευόμενων.

«Το σύστημα με κάνει να ντρέπομαι» είπε χαρακτηριστικά ο υπουργός γιατί δεν είχε μελάνι ο εκτυπωτής και το βραχιολάκι που φορούσε η ασθενής δεν φαινόταν. Εκφράζοντας την λύπη του για την κατάληξη της ασθενούς και τη δοκιμασία της οικογένειάς της, ο υπουργός δήλωσε ότι αναλαμβάνει την ευθύνη για το ΕΣΥ.

Μάλιστα ο υπουργός Υγείας εξήγησε ότι ήδη το ΕΣΥ βρίσκεται σε φάση αναθεώρησης μέσω του ΟΔΙΠΥ των διαδικασιών για να αποφεύγονται τέτοια λάθη και στάθηκε στην εφαρμογή της αξιολόγησης από τους ασθενείς το επόμενο διάστημα, που θα δώσει εικόνα για το ΕΣΥ από την πλευρά του χρήστη των υπηρεσιών Υγείας. Μέσω της διαδικασίας που δεν θα κρατιούνται προσωπικά δεδομένα, όπως δεσμεύτηκε ο υπουργός, θα μπορούν να εφαρμοστούν πολιτικές στην Υγεία οι οποίες μέχρι τώρα ήταν αδύνατο να υλοποιηθούν.

Σύμφωνα με πληροφορίες, λίγο πριν από τη διαδικασία της μεταμόσχευσης διαγνώστηκε παρουσία μικροβίου, γεγονός που κατέστησε μη ασφαλή τη χρήση των νεφρών για τους υποψήφιους λήπτες. Η εξέλιξη αυτή, αν και θλιβερή, δεν μειώνει την αξία της γενναίας απόφασης των συγγενών της εκλιπούσας να δωρίσουν τα όργανά της, προσφέροντας ελπίδα σε άλλους ασθενείς.

Από τη σορό της 62χρονης λήφθηκαν και οι κερατοειδείς, οι οποίοι έχουν αποσταλεί για εξετάσεις, ώστε να διαπιστωθεί αν είναι κατάλληλοι προς μεταμόσχευση.

Η 62χρονη διακομίστηκε στο Τζάνειο καθώς είχε συμπτώματα εγκεφαλικού. Λόγω ασυνεννοησίας των νοσηλευτών, ένας εργαζόμενος της έκανε μετάγγιση λανθασμένης ομάδας αίματος χωρίς καν να το χρειάζεται. Αποτέλεσμα αυτού ήταν να ξεκινήσει σπασμούς και εμετούς και να υποστεί πολλαπλά εγκεφαλικά.

Το θύμα έμεινε σε αυτήν την κατάσταση για 45 ολόκληρα λεπτά μέχρι εν τέλει να λάβει τις πρώτες βοήθειες.

Η 62χρονη τον τελευταίο μήνα νοσηλευόταν σε σοβαρή κατάσταση σε ΜΕΘ, με τους γιατρούς να δίνουν αγώνα για να την κρατήσουν ζωντανή. Λόγω της κατάστασής της, το καλύτερο σενάριο ήταν να ξυπνήσει από το κώμα έχοντας όμως πολλά προβλήματα υγείας.

Σήμερα όμως, μετά από σειρά εξετάσεων, αποδείχθηκε πως η 62χρονη είναι εγκεφαλικά νεκρή.

Η οικογένειά της, που όπως κατήγγειλαν, ενημερώθηκαν μετά από αρκετές ώρες για το μοιραίο λάθος του νοσηλευτή του Τζάνειου, πήρε την γενναία απόφαση να προχωρήσει στη δωρεά των οργάνων της και να δώσουν ζωή σε άλλους ανθρώπους που έχουν πραγματική ανάγκη.

Η διαδικασία της λήψης και μεταμόσχευσης έχει ήδη κινητοποιηθεί από τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων.

Σύμφωνα με τον υπουργό, υπήρξε σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου και θα υπάρξει επιτήρηση στο νοσοκομείο για την τήρηση των πρωτοκόλλων.

Το χρονικό του λάθους

Το περιστατικό σημειώθηκε στις αρχές του μήνα, όταν νοσηλευτής μπήκε στο δωμάτιο και προχώρησε σε μετάγγιση αίματος στην 62χρονη, χωρίς να υπάρχει ιατρική ένδειξη και –κυρίως– με λάθος ομάδα αίματος. Η φιάλη προοριζόταν για άλλη ασθενή, πολυμεταγγιζόμενη, στο διπλανό κρεβάτι.

Ο ίδιος αντιλήφθηκε άμεσα την τραγική του αστοχία και ενημέρωσε τους γιατρούς, αλλά λίγο αργότερα εξαφανίστηκε, ενώ ο γιος της ασθενούς κατέθεσε μήνυση σε βάρος του.

Μιλώντας στην ΕΡΤ ο πρόεδρος των εργαζομένων στο Τζάνειο Δημήτρης Σιδέρης, έκανε λόγο για «τραγικό ανθρώπινο λάθος» που οδήγησε την άτυχη γυναίκα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας να γίνει μάχη να κρατηθεί στη ζωή.

Επιπλέον σημείωσε πως στη διαδικασία δεν έγινε λάθος, όμως «θα έπρεπε να έχει γίνει ένας έλεγχος πιο λεπτομερής».

Και συνέχισε ο κ. Σιδέρης λέγοντας πως ήταν «η κακιά ώρα που όμως δεν πρέπει να κλονιστεί η εμπιστοσύνη των ασθενών στους εργαζόμενους των νοσοκομείων και το ΕΣΥ».

Τέλος, πρόσθεσε πως είναι ένας νέος άνθρωπος 30 ετών και εξαιρετικός στη δουλειά του, ενω επιβεβαίωσε και ο κ. Σιδέρης πως την ημέρα που συνέβη το λάθος ενημέρωσε ο ίδιος τη Διευθύνουσα για το περιστατικό και στη συνέχεια εξαφανίστηκε.

«Είμαστε σε απόγνωση. Η μητέρα μου έπρεπε να νοσηλευτεί στη νευρολογική , αλλά λόγω έλλειψης κλινών κατέληξε στην παθολογική. Κανείς δεν λέει αυτά τα πράγματα. Όλοι αναζητούν μόνο τον νοσηλευτή. Και να τον συλλάβουν… τι θα αλλάξει; Θα γυρίσει πίσω η μητέρα μου;» δήλωσε ο γιος της 62χρονης.

Ο πρόεδρος της ΠΑΣΥΝΟ ΕΣΥ, Γιώργος Αβραμίδης, τόνισε ότι δεν πρόκειται για μεμονωμένο ανθρώπινο λάθος. Παρόμοια θέση εξέφρασε και ο υφυπουργός Υγείας, Μάριος Θεμιστοκλέους.

«Δεν αρκεί το λάθος ενός νοσηλευτή. Υπάρχουν δικλείδες ασφαλείας σε κάθε στάδιο, οι οποίες, προφανώς, δεν τηρήθηκαν. Υπάρχει αλυσίδα ευθυνών».

Συνάδελφοι του βοηθού νοσηλευτή υπερασπίζονται τον εργαζόμενο, επισημαίνοντας τις εξοντωτικές συνθήκες εργασίας: «Δούλευε πρωί και νύχτα στην ίδια εφημερία. Κάποια στιγμή, με τέτοια πίεση, ήταν ζήτημα χρόνου να γίνει λάθος. Είναι υπόδειγμα εργαζομένου που βρέθηκε στη λάθος στιγμή».

Πολίτες που επισκέφθηκαν το Τζάνειο κατά τη διάρκεια εφημεριών περιγράφουν δραματικές συνθήκες: «Γινόταν χαμός. Τα φορεία ερχόταν το ένα πίσω από το άλλο, οι γιατροί έτρεχαν σαν τρελοί. Η κατάσταση ήταν απελπιστική».

Μετά το περιστατικό, υπήρξε και δεύτερη καταγγελία για λάθος μετάγγιση αίματος σε 45χρονη ασθενή στο νοσοκομείο Ρεθύμνου.

Εντός της εβδομάδας αναμένονται τα πορίσματα των εσωτερικών ερευνών, που θα δείξουν αν τηρήθηκαν τα πρωτόκολλα κατά τη μετάγγιση στη 62χρονη ασθενή.

Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης δήλωσε πως έχει δώσει εντολή για άμεση διερεύνηση του περιστατικού τόσο από τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) όσο και από το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (ΕΚΕΑ). Οι αρμόδιοι φορείς καλούνται να εξετάσουν πώς και υπό ποιες συνθήκες σημειώθηκε η λάθος μετάγγιση, που έθεσε σε θανάσιμο κίνδυνο τη ζωή της γυναίκας.

Σύμφωνα με τον δικηγόρο της οικογένειας, Θάνο Αλεξόπουλο, η υγεία της 62χρονης είναι σοβαρά επιβαρυμένη, καθώς παρουσιάζει ανεπάρκεια σε πέντε ζωτικά όργανα: νεφρά, πνεύμονες, εγκέφαλο, ενώ και η καρδιά της λειτουργεί οριακά.

Αναφερόμενος στον νοσηλευτή που φέρεται να ευθύνεται, ο κ. Αλεξόπουλος, μιλώντας στο Action 24, σημείωσε πως η εξαφάνισή του ενδεχομένως να αποτελεί ένδειξη παρέμβασης ή συγκάλυψης, προσθέτοντας χαρακτηριστικά: «Δεν μπορώ να του αποδώσω το σύνολο της ευθύνης, καθώς δεν γνωρίζουμε την πλήρη εικόνα. Ποιος τον όρισε να κάνει αυτή τη μετάγγιση; Μήπως η ευθύνη βαραίνει και άλλα πρόσωπα;».

Η οικογένεια της 62χρονης, μόλις ενημερώθηκε από τον διευθυντή του νοσοκομείου για το ιατρικό λάθος, κατέθεσε μήνυση κατά του εμπλεκόμενου νοσηλευτή. Παράλληλα, βρίσκεται σε εξέλιξη Ένορκη Διοικητική Εξέταση (ΕΔΕ) για να αποδοθούν διοικητικές και πειθαρχικές ευθύνες

«Έκανε σπασμούς και εμετούς, έπεσε σε κώμα»

Σοβαρά ερωτήματα προκαλούν τα όσα καταγγέλλει ο γιος της 62χρονης, σημειώνοντας, μεταξύ άλλων, πως πέρα από το λάθος του νοσηλευτή, το νοσοκομείο καθυστέρησε τόσο να τον ενημερώσει όσο και να του δώσει τον ιατρικό φάκελο της μητέρας του.

Μιλώντας στην εκπομπή «Το Πρωινό» ξέσπασε λέγοντας πως πήγε την μητέρα του καλά στο νοσοκομείο και πλέον την «έχουν σακατέψει» καθώς λόγω των πολλαπλών εγκεφαλικών, έχει παραλύσει η αριστερή της πλευρά ενώ έπεσε και σε κώμα.

Περιέγραψε ακόμα πως η μητέρα του ξεκίνησε να κάνει σπασμούς και εμετούς και δεν ξέρει αν θα μπορέσει να βγει από το νοσοκομείο χωρίς να αντιμετωπίζει περισσότερα προβλήματα υγείας.

«Μιλούσε η μητέρα μου πριν γίνει η μετάγγιση και περπατούσε και όλα. Μετά τη μετάγγιση αίματος άρχισαν οι κρυάδες, έκανες σπασμούς, εμετούς. Έπεσε σε κώμα και η μητέρα μου αυτή τη στιγμή είναι κρίσιμα. Μέχρι και ο διευθυντής του νοσοκομείου μου είπε ότι 30 χρόνια δεν έχει ξαναγίνει ποτέ αυτό το πράγμα, τέτοιο λάθος. Το λάθος, μου λέει, είναι τραγικό. Για καλό την πήγα και έγινε χειρότερα. Μας ενημέρωσαν ότι έχει ενημερωθεί το Υπουργείο Υγείας. Δεν μας έχει καλέσει κανένας. Εγώ θέλω να ζήσει η μητέρα μου. Η αριστερή της μεριά έχει μείνει παράλυτη αυτή τη στιγμή. Είναι σταθερή αλλά κρίσιμη η κατάστασή της. Υπάρχει πιθανότητα να μείνει και φυτό. Πάμε στα νοσοκομεία για να κάνουν καλά τους ανθρώπους και φοβόμαστε μη φύγουν οι άνθρωποί μας. Εγώ τη μητέρα μου την άφησα καλά και μου την σακάτεψαν», είπε στο τέλος ο γιος της.

«Έκανε μετάγγιση χωρίς να κοιτάξει τον ιατρικό της φάκελο» – Νέες αποκαλυπτικές μαρτυρίες

«Δεν κοίταξε κανέναν ιατρικό φάκελο και έκανε την μετάγγιση στην θεία μου αντί για την διπλανή της», είπε στο newsit.gr η ανιψιά της 62χρονης.

«Ο εν λόγω νοσηλευτής όχι μόνο της χορήγησε αίμα που δεν προβλεπόταν για το δικό της ιατρικό ιστορικό, αλλά της έδωσε και λάθος τύπο αίματος» καταγγέλλει μεταξύ άλλων.

«Η θεία μου το πρωί της Τρίτης έκανε εισαγωγή καθώς λιποθύμησε λόγω υψηλής πίεσης. Δημιουργήθηκε ένα μικρό αιμάτωμα, αλλά φαινόταν να συνέρχεται. Μέχρι το απόγευμα ήταν όλοι οι συγγενείς μου εκεί στο δωμάτιο του νοσοκομείου και την είδαν να καλυτερεύει. Στις 3 η ώρα τα ξημερώματα, ο νοσηλευτής  πήγε να βάλει αίμα στην ασθενή που κάνει αιμοκάθαρση και βρισκόταν δίπλα από τη θεία μου. Η  νοσοκόμα του είπε χαρακτηριστικά να πάει “στην κυρία δεξιά, στο παράθυρο”.

Δεν κοίταξε ποτέ κανέναν ιατρικό φάκελο και έκανε την μετάγγιση στην θεία μου αντί για την διπλανή της. Μετά έφυγε και δεν ξαναήρθε για να ελέγξει. Μέχρι που η θεία μου δεν αισθανόταν καλά, έκανε εμετούς από το σοκ που υπέστη, γιατί όχι μόνο της έβαλε αίμα που δεν επιτρεπόταν λόγω αιματώματος, αλλά της προσέθεσε και λάθος τύπο αίματος. Αν δεν ήταν η ασθενής που κάνει αιμοκάθαρση να την ακούσει, θα είχε ήδη πεθάνει τώρα. Και δεν μιλάμε για μία απλή αγωγή,  μιλάμε ότι της χορήγησε διαφορετικό τύπο αίματος. Είναι απαράδεκτο».

«Δεν υπήρξε παρουσία γιατρού»

Ο νομικός Βασίλης Χειρδάρης και ο Γιώργος Καλλιακμάνης φιλοξενήθηκαν στην εκπομπή «MEGA Σαββατοκύριακο» και σχολίασαν το περιστατικό. Ο Καλλιακμάνης εξέφρασε την αγανάκτησή του λέγοντας: «αυτό είναι τόσο τραγικό που σε κάνει να αναρωτιέσαι πώς λειτουργεί το σύστημα υγείας. Υπάρχουν πολλά ερωτήματα… δεν φταίει μόνο αυτός».

Συνέχισε σημειώνοντας ότι η γυναίκα, ενώ θα έπρεπε να νοσηλεύεται στη Νευρολογική Κλινική, βρέθηκε στην Παθολογική. Υπογράμμισε ότι δεν υπήρχε ιατρός παρών κατά τη μετάγγιση – γεγονός που αντίκειται στις προβλεπόμενες διαδικασίες, καθώς ακόμα και σε αιμοδοσία για εθελοντές υπάρχει πάντα ιατρική επίβλεψη. Παράλληλα, τόνισε πως ο εμπλεκόμενος ήταν βοηθός νοσηλευτή, χωρίς βεβαιωμένα προσόντα ή εξειδίκευση για τέτοιες πράξεις.

Ο νοσηλευτής επικοινώνησε με την οικογένειά του

Η αστυνομία τον αναζητεί, ενώ σύμφωνα με πληροφορίες του Open έχει επικοινωνήσει με την οικογένειά του, λέγοντας πως είναι καλά στην υγεία του.

Ο Καλλιακμάνης επεσήμανε ότι οι πειθαρχικές έρευνες στο παρελθόν σπανίως καταλήγουν σε κυρώσεις:

«Από τις πειθαρχικές έρευνες δεν έχουμε δει να τιμωρούνται κάποιοι έπειτα από ΕΔΕ», υπογράμμισε.

Την ίδια στιγμή, οι ερευνητές επικεντρώνονται στη διαλεύκανση των συνθηκών υπό τις οποίες συνέβη η μετάγγιση.

Το πρωτόκολλο ορίζει αυστηρά βήματα:

• Υποχρεωτική ταυτοποίηση του ασθενή πριν από κάθε μετάγγιση
• Παρουσία ειδικευμένου γιατρού και νοσηλευτή κατά τη διαδικασία

Ρούλα Σκουρογιάννη

Το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (ΕΚΕΑ) και η διοίκηση του νοσοκομείου διενεργούν έρευνα για το συμβάν. Η προσωρινή πρόεδρος του ΕΚΕΑ, Έλενα Τσάγκαρη, τόνισε, σε δηλώσεις της στα Μέσα Ενημέρωσης, ότι όλα τα πρωτόκολλα ελέγχου αίματος, από την αποστολή έως την παράδοσή του στον ασθενή, είναι αυστηρά, και κάθε φιάλη αναγράφει το όνομα του ασθενούς και φέρει υπογραφή γιατρού. Φαίνεται πως το λάθος έγινε στην ταυτοποίηση της ασθενούς πριν τη μετάγγιση. Υπενθυμίζουμε ότι όχι μόνο η άτυχη ασθενής μεταγγίστηκε χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις για ανάλογη ανάγκη, αλλά της χορηγήθηκε και αίμα μη συμβατής ομάδας, που προοριζόταν για άλλον ασθενή.

Οι αρχές αναζητούν τον νοσηλευτή, ενώ το υπουργείο Υγείας έχει ζητήσει αναφορά. Αναμένονται εξελίξεις σχετικά με τις ευθύνες, ακόμη και ποινικές, των εμπλεκομένων, καθώς παραμένει αναπάντητο το γιατί η ανακοίνωση του νοσοκομείου δεν κάνει καμία αναφορά στην ευθύνη του γιατρού που, βάσει πρωτοκόλλου, θα έπρεπε να ήταν παρών. Η έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη για να διαπιστωθεί η πλήρης αλυσίδα των γεγονότων και να αποδοθούν οι προβλεπόμενες ευθύνες.

Τι προβλέπουν οι ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη μετάγγιση αίματος

Η βασική ελληνική νομοθεσία για τις μεταγγίσεις καθορίζεται από:

• Το Νόμο 1820/1988: «Οργάνωση και προώθηση της εθελοντικής αιμοδοσίας και ρύθμιση θεμάτων αιμοδοσίας και μεταγγίσεων».
• Την ΥΑ Υ4γ/οικ.127657/2007: «Οργάνωση και λειτουργία των Αιμοδοσιών και Τμημάτων Μετάγγισης Αίματος».
• Την Οδηγία 2002/98/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου (που έχει ενσωματωθεί στην ελληνική νομοθεσία).
• Τον Εθνικό Οργανισμό Δημόσιας Αιμοδοσίας (ΕΟΔΑ) και τις σχετικές οδηγίες του προς τα νοσοκομεία.

Ποιος έχει την ευθύνη για τη μετάγγιση;

● Ο ιατρός έχει την αποκλειστική ευθύνη για:

– Απόφαση χορήγησης μετάγγισης.
– Καθορισμό του είδους και του αριθμού των μονάδων.
– Ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς (όπου απαιτείται).
– Ενημέρωση του νοσηλευτικού προσωπικού.
– Παρακολούθηση του ασθενούς για αντιδράσεις / επιπλοκές.

Ο ιατρός φέρει συνολική νομική και επιστημονική ευθύνη για τη μετάγγιση.

Ποιος πραγματοποιεί τη χορήγηση της μετάγγισης;

Σύμφωνα με το πλαίσιο του ΕΟΔΑ και τις κατευθυντήριες του ΕΚΕΑ (πρώην Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας):

• Η χορήγηση των παραγώγων αίματος (RBCs, πλάσμα, αιμοπετάλια) διενεργείται από εκπαιδευμένο νοσηλευτή ή νοσηλεύτρια, που έχει παρακολουθήσει επίσημα εκπαιδευτικά προγράμματα μεταγγίσεων.
• Ο ιατρός πρέπει να είναι παρών ή άμεσα διαθέσιμος, κυρίως:
  • κατά την έναρξη της πρώτης μονάδας αίματος.
  • εφόσον υπάρξει ύποπτη αντίδραση.
  • για την έγκριση και επίβλεψη όλης της διαδικασίας.

Π. Παπανικολάου – ΟΕΝΓΕ: Υπεύθυνη είναι η τραγική υποστελέχωση των νοσοκομείων του ΕΣΥ

«Όλα αυτά είναι τυπολατρίες», τονίζει ο Γεν. Γραμματέας της ΟΕΝΓΕ, Νευροχειρουργός, Πάνος Παπανικολάου, σχολιάζοντας το θέμα των ευθυνών στο libre.gr.
«Φυσικά, θα γίνονται νοσηλευτικές πράξεις στις οποίες δεν είναι αντικειμενικά δυνατόν να παρίσταται γιατρός, όπως γίνεται χιλιάδες φορές την ημέρα στα νοσοκομεία όλης της χώρας, όπως για παράδειγμα η χορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Το πραγματικό πρόβλημα είναι η τραγική υποστελέχωση νοσοκομείων και τμημάτων. Υποστελέχωση νοσηλευτική στο συγκεκριμένο περιστατικό, άλλα γενικότερα, και ιατρική, κάτι που έχουμε τονίσει και επισημάνει χιλιάδες φορές ότι μπορεί να κοστίσει ανθρώπινες ζωές και, δυστυχώς, επαληθευόμαστε με το συγκεκριμένο περιστατικό: κινδυνεύει να χαθεί μία ανθρώπινη ζωή λόγω αυτής της υποστελέχωσης!».

«Να μην ασχολούμαστε με ήσσονος σημασίας ζητήματα! πρέπει να αναδειχθεί το μείζον ζήτημα ότι σε κάθε βάρδια στα νοσοκομεία μας, σε τμήματα που έχουν δεκάδες ασθενείς, υπάρχουν μόνο ένας ή δύο νοσηλευτές που κάνουν υπεράνθρωπη προσπάθεια και έχουμε προειδοποιήσει χιλιάδες φορές ότι είναι ζήτημα χρόνου να γίνουν λάθη!

Αν κοιτάξουμε τα διεθνή guidelines για να τα εφαρμόσουμε κατά γράμμα, δε θα λειτουργεί αύριο καμία χειρουργική αίθουσα στη χώρα, δε θα λειτουργεί αύριο κανένα νοσοκομείο στη χώρα (να προσθέσω, παρεμπιπτόντως, ότι δε θα λειτουργεί και κανένα σχολείο στη χώρα λόγω ελλιπούς πυρασφάλειας).

Να αναζητηθούν οι πολιτικές ευθύνες στις κυβερνήσεις και εν προκειμένω στη σημερινή κυβέρνηση και στην πολιτική ηγεσία του υπουργείου υγείας, τον κύριο Άδωνι Γεωργιάδη, που συχνά κινδυνολογεί όταν αναφέρεται το θέμα των προσλήψεων, ισχυριζόμενος ότι θα καταρρεύσει όλη η εθνική οικονομία αν γίνουν οι προσλήψεις που απαιτούνται πραγματικά…».  

Το τραγικό συμβάν εκτυλίχθηκε τα ξημερώματα της Τετάρτης 5 Ιουνίου. Στις 3 π.μ., κατά τη διάρκεια της νυχτερινής βάρδιας, βοηθός νοσηλευτή μετέγγισε ασκό αίματος σε λάθος ασθενή. Η 62χρονη, που επρόκειτο να υποβληθεί το πρωί σε νευρολογική επέμβαση, έλαβε αίμα διαφορετικής ομάδας από τη δική της, το οποίο προοριζόταν για άλλη νοσηλευόμενη στον ίδιο θάλαμο. Πολύ σύντομα υπέστη αιμόλυση και μεταφέρθηκε διασωληνωμένη στη ΜΕΘ, σε βαριά κατάσταση, χωρίς επικοινωνία με το περιβάλλον.

Η απουσία ιατρού: Η παραβίαση που άνοιξε την πόρτα στο λάθος

Το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (ΕΚΕΑ) προβλέπει ρητά ότι κάθε μετάγγιση σε νοσοκομειακό περιβάλλον πρέπει να πραγματοποιείται παρουσία γιατρού. Ωστόσο, όπως έγινε γνωστό, κανένας ιατρός δεν ήταν παρών την κρίσιμη ώρα. Η προσωρινή πρόεδρος του Δ.Σ. του ΕΚΕΑ, Έλενα Τσάγκαρη, δήλωσε:

«Η παρουσία ιατρού δεν είναι σύσταση. Είναι υποχρεωτικό μέρος του πρωτοκόλλου. Το ότι αυτό παραβιάστηκε μας προκαλεί βαθιά ανησυχία.»

Η αδιανόητη έλλειψη ιατρικής εποπτείας εν μέσω νυχτερινής βάρδιας αποδείχθηκε μοιραία. Το ερώτημα «ποιος έδωσε την εντολή για τη μετάγγιση» παραμένει αναπάντητο, όπως και το γιατί δεν υπήρξε δεύτερος έλεγχος ή επαλήθευση στοιχείων.

Η πολιτεία αναγνωρίζει, αλλά δεν απαντά

Ο Υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης παραδέχτηκε δημοσίως στον ΣΚΑΪ αλλά και σε ανάρτησή του ότι «δεν τηρήθηκαν τα αυστηρά πρωτόκολλα» και ότι ο υπεύθυνος «θα τιμωρηθεί αυστηρά». Παράλληλα, έσπευσε να χαρακτηρίσει το περιστατικό «μεμονωμένο», απομονώνοντάς το από τη γενικότερη εικόνα του ΕΣΥ.

Σε ανάρτησή του ο υπουργός Υγείας ανέφερε: «Για το χθεσινό εξαιρετικά σοβαρό περιστατικό σφάλματος, ενός νοσηλευτού του Τζανείου Νοσοκομείου, όταν διαπιστώθηκε χθες η Διοίκηση αμέσως διέταξε ΕΔΕ για τις συνθήκες του περιστατικού, κλήθηκε ο εισαγγελεύς για το ποινικό σκέλος και εγώ ζήτησα από τον ΟΔΙΠΥ να ξεκινήσει έρευνα για τις διαδικασίες που ακολουθεί το νοσοκομείο και το ΕΚΕΑ να διερευνήσει το περιστατικό. Εύχομαι περαστικά στην ασθενή και ειλικρινή συγγνώμη από αυτήν και την οικογένεια της»

Μην σταυρώνουμε τον νοσηλευτή

Ο υπουργός Υγείας ανέφερε σε παρέμβασή του στο Mega το μεσημέρι της Παρασκευής ότι θα βγει εντός μιας εβδομάδας πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση σε ασθενή στο Τζάνειο νοσοκομείο. «Μην σταυρώσουμε τον νοσηλευτή, γιατί αισθάνθηκα λίγο ότι τον σταυρώσαμε. Είμαστε όλοι άνθρωποι και όλοι μπορούμε να κάνουμε ένα λάθος. Οι πληροφορίες που έχω από το νοσοκομείο είναι ότι πρόκειται για έναν νοσηλευτή εξαιρετικά ευσυνείδητο στη δουλειά του, εξαιρετικά έμπειρο και κατά τη γνώμη των συναδέλφων του, ήταν ένας από τους καλύτερους του νοσοκομείου. Ο αναμάρτητος πρώτος τον λίθον βαλέτω. Ένα πράγμα είναι να κάνουμε καλά την ασθενή, ένα να μην ξανασυμβεί ποτέ κάτι τέτοιο και να φτιάξουμε πιο αυστηρές διαδικασίες, ένα πράγμα είναι να γίνουν όλα με διαφάνεια, αλλά να μην χάνουμε και την ανθρωπιά μας» σημείωσε ο κ. Γεωργιάδης.

«Η γυναίκα δίνει τη μάχη της και ελπίζω να τη δώσει με επιτυχία. Θα δούμε τι θα γίνει όταν ολοκληρωθεί αυτή η ιατρική διαδικασία. Εξακολουθώ να ελπίζω ότι θα πάει καλύτερα. Ξεκινάει πάλι με συγγνώμη στην ίδια και την οικογένεια. Εάν τυχόν η οικογένεια φτάσει στα δικαστήρια θα δώσω εντολή στο νοσοκομείο να μην αντιδικήσει στο δικαστήριο. Δεν αντιδικώ με την οικογένεια ούτε λέω πως δεν έγινε λάθος. Προφανώς έγινε λάθος. Πρέπει να σκιστούμε να βρούμε τρόπο να μην ξαναγίνει αυτό το πράγμα», τόνισε ο υπουργός Υγείας.

Το Υπουργείο διέταξε παράλληλες έρευνες από τον ΟΔΙΠΥ και το ΕΚΕΑ, ενώ βρίσκεται σε εξέλιξη Ένορκη Διοικητική Εξέταση (ΕΔΕ) από το ίδιο το νοσοκομείο. Παρόλα αυτά, μέχρι στιγμής δεν έχει αποδοθεί σαφής θεσμική ευθύνη, πέρα από τον μεμονωμένο νοσηλευτή.

Η οικογένεια σε σοκ – Μηνυτήρια αναφορά και καταγγελίες συγκάλυψης

Η οικογένεια της άτυχης γυναίκας κατέθεσε μηνυτήρια αναφορά κατά του βοηθού νοσηλευτή. Ο γιος της, μιλώντας στον ΑΝΤ1, κατήγγειλε καθυστέρηση στην ενημέρωση, προσπάθεια συγκάλυψης και παρεμπόδιση στην απόδοση ευθυνών:

«Εγώ τη μητέρα μου την άφησα καλά και μου τη σακάτεψαν. Περπατούσε και μιλούσε. Τώρα είναι σε κώμα, με παραλυσία στην αριστερή πλευρά, πρόβλημα στα νεφρά, ίσως μείνει φυτό.»

Ο δικηγόρος της οικογένειας, Αθανάσιος Αλεξόπουλος, υπογράμμισε ότι έχουν πληγεί πέντε βασικά συστήματα του οργανισμού της, ενώ δεν απέκλεισε το ενδεχόμενο να μην επιβιώσει.

Οι «ήρωες της νύχτας» σε συνθήκες εγκατάλειψης

Το περιστατικό φωτίζει και μια άλλη, πιο βαθιά πραγματικότητα: την εξάντληση και υποστελέχωση του ΕΣΥ, ειδικά τις νύχτες. Στη βάρδια εκείνη υπήρχαν δύο νοσηλευτές και δύο βοηθοί για ολόκληρη την κλινική. Το γεγονός ότι δύο νευρολογικά περιστατικά νοσηλεύονταν στη Β’ Παθολογική – λόγω έλλειψης κλινών – αποτυπώνει τη γενικευμένη πίεση στο σύστημα.

Το λάθος και η συγγνώμη

Αναζητείται ο βοηθός νοσηλευτή του Τζανείου Νοσοκομείου, ο οποίος φέρεται να έκανε μετάγγιση αίματος σε λάθος ασθενή και με διαφορετική ομάδα αίματος. Ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτής αναγνώρισε άμεσα το λάθος του και ζήτησε συγγνώμη από την οικογένεια. Ο δικηγόρος της οικογένειας τόνισε ότι δεν πρέπει να υπάρξει «ανθρωποφαγία» εις βάρος του και ότι το βάρος πρέπει να πέσει στη συλλογική και συστημική ευθύνη.

Η ανακοίνωση του νοσοκομείου

Το Τζάνειο εξέδωσε ανακοίνωση εκφράζοντας «βαθύτατη θλίψη» και περιγράφοντας το περιστατικό ως ατυχές. Η ασθενής, όπως αναφέρει, παραμένει διασωληνωμένη στη ΜΕΘ, σε βαριά αλλά σταθερή κατάσταση.

Όταν το “ανθρώπινο λάθος” είναι πολιτική επιλογή

Το περιστατικό στο Τζάνειο δεν μπορεί να ιδωθεί ως ατυχία ή εξαίρεση. Είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα ενός συστήματος που έχει μάθει να λειτουργεί στα όρια, να παρακάμπτει τα πρωτόκολλα, να δουλεύει χωρίς γιατρούς τη νύχτα, και να καλύπτει ευθύνες όταν τα πράγματα πάνε στραβά.

Η λανθασμένη μετάγγιση δεν είναι η αστοχία ενός ανθρώπου. Είναι η αποτυχία μιας πολιτείας να προστατεύσει εκείνους που της εμπιστεύονται την υγεία και τη ζωή τους.

Μετά από μήνυση που έκανε η οικογένεια της γυναίκας, οι αρχές αναζητούν τον βοηθό νοσηλευτή, που όμως παραμένει άφαντος. Εις βάρος του έχει διαταχθεί και ΕΔΕ, ενώ σύμφωνα με τη νομοθεσία, θα τεθεί κατ’ αρχήν,  εκτός νοσοκομείου για έναν μήνα.

Σύμφωνα με τον δικηγόρο της οικογένειας Αθανάσιο Αλεξόπουλο, οι γιατροί δίνουν ελάχιστες πιθανότητες επιβίωσης. Όπως αναφέρει, έχουν πληγεί πέντε βασικά κέντρα του οργανισμού της, η γυναίκα δεν έχει επικοινωνία με το περιβάλλον και αντιμετωπίζει σοβαρά προβλήματα στην καρδιά και στα νεφρά.

Πληροφορίες αναφέρουν ότι ο βοηθός νοσηλευτή εργαζόταν στο νοσοκομείο τα τελευταία επτά χρόνια, ενώ λόγω της ιδιότητάς του, δεν είχε την αρμοδιότητα να κάνει μετάγγιση σε ασθενείς.  Να σημειωθεί ότι στη βραδινή βάρδια εργάζονταν ένας νοσηλευτής και δύο βοηθοί.