Εξατομικευμένη θεραπεία: Πόσο κοντά βρίσκεται στις σύγχρονες υπηρεσίες υγείας; Ο καθηγητής Γ. Πατρινός μιλά στο libre για την ελπιδοφόρα προοπτική

Βρισκόμαστε στην απαρχή της εξατομικευμένης θεραπείας και η επιτυχία αυτής της προσπάθειας εξαρτάται όχι μόνο από την αποκωδικοποίηση αλλά από την βαθύτερη κατανόηση των μηχανισμών που κρύβονται στο «γενετικό αποτύπωμα» του καθενός από εμάς, ειδικότερα σε ότι αφορά την ανταπόκριση σε κάποια θεραπευτική αγωγή.

Ρούλα Σκουρογιάννη

Για να πάρουμε τα πράγματα από την αρχή, η Εξατομικευμένη Ιατρική αφορά τη συσχέτιση γονιδίων με κληρονομικές νόσους και φυσιολογικά χαρακτηριστικά, καθώς και την ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή.

Όπως εξηγούν οι ειδικοί, η παρουσία πολυμορφισμών στα γονίδια που κωδικοποιούν τα ένζυμα του φαρμακευτικού μεταβολισμού εξηγεί εν μέρει τις διαφορές που παρατηρούνται μεταξύ των ατόμων, ως προς τα ποσοστά ανταπόκρισής τους στις διάφορες κατηγορίες φαρμακευτικών ενώσεων. Σε αυτόν τον τομέα έχουμε ακόμα πολλά να κατανοήσουμε.

Απώτερος σκοπός της Εξατομικευμένης Ιατρικής είναι η βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών και ταυτόχρονα η μείωση του κόστους της παρεχόμενης ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. 

Στη χώρα μας, το πεδίο της Γονιδιωματικής και Εξατομικευμένης Ιατρικής, τα τελευταία χρόνια, παρουσιάζει μια άνθηση, με ολοένα αυξανόμενο αριθμό ερευνητικών ομάδων σε ελληνικά Πανεπιστήμια και ερευνητικά κέντρα που ασχολούνται με αντικείμενα του συγκεκριμένου πεδίου, όπως φαρμακογονιδιωματική, μεταβολομική, επιγονιδιωματική, πρωτεϊνωματική, αλλά και με συναφείς ερευνητικές κατευθύνσεις, όπως γονιδιωματική πληροφορική, γενετική και ηθική, και άλλα. 

Η φαρμακογονιδιωματική, επίσης, έχει ήδη αρχίσει να κάνει τα πρώτα βήματα προόδου στην Ελλάδα. Συγκεκριμένα, ογκολογικές κλινικές εφαρμόζουν ήδη τη φαρμακογονιδιωματική μελέτη ασθενών με καρκίνο του μαστού και εντέρου πριν τη χορήγηση των αντίστοιχων θεραπευτικών σχημάτων. Επιπρόσθετα, το γνωστικό αντικείμενο της φαρμακογονιδιωματικής ενσωματώνεται ολοένα και περισσότερο στα προγράμματα προπτυχιακών και μεταπτυχιακών σπουδών των βιοϊατρικών σχολών της χώρας για την εκπαίδευση των νέων βιοεπιστημόνων, ενώ παράλληλα διεθνή και τοπικά συμπόσια και ημερίδες διοργανώνονται με αυτή τη θεματολογία.

Σημαντικές επιστημονικές παρουσιάσεις, αναλύσεις και απαντήσεις σε πολλά από τα παραπάνω αναμένονται στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εξατομικευμένης Ιατρικής, που θα διεξαχθεί από 14 έως 16 Δεκεμβρίου 2023, στο Ζάππειο Μέγαρο. Με αφορμή το Συνέδριο, μίλησε στο libre, ο Πρόεδρος του Συνεδρίου, ο Καθηγητής Φαρμακευτικής, στο Πανεπιστήμιο Πατρών, Γεώργιος Πατρινός* για όλες τις ελπιδοφόρες προοπτικές που ανοίγονται στον τομέα των επιστημών Υγείας από τις εφαρμογές της Εξατομικευμένης Ιατρικής, όπως για παράδειγμα, τους παράγοντες που εμπλέκονται στο μεταβολισμό φαρμάκων διαφόρων κατηγοριών και καταδεικνύουν την αξία της εξατομίκευσης της θεραπείας, αλλά και το ρυθμιστικό πλαίσιο που είναι προϋπόθεση για την εφαρμογή της. 

• Κύριε Πατρινέ, θα θέλαμε να μας αναφέρετε ποια επιστημονικά πεδία περιλαμβάνει η εξατομικευμένη θεραπεία ώστε να γίνουν καλύτερα αντιληπτές οι διαστάσεις και οι εφαρμογές της Εξατομικευμένης Ιατρικής

«Ο όρος “εξατομικευμένη θεραπεία” [personalized (individualized) therapy] αναφέρεται στη χρήση των γενετικών δεδομένων ενός ασθενούς ή ενός ατόμου γενικότερα, για την καλύτερη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής ή/και τον προσδιορισμό της προδιάθεσης σε μια συγκεκριμένη γενετική νόσο, με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και τη μείωση του κόστους της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. 

Η εξατομικευμένη θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως τα επιστημονικά πεδία της μοριακής γενετικής διάγνωσης, της φαρμακογονιδιωματικής και της βιοπληροφορικής. Θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι τη βάση της εξατομικευμένης θεραπείας έθεσε ο Ιπποκράτης, ο οποίος από την αρχαιότητα κιόλας είχε επισημάνει ότι «… είναι σημαντικότερο να γνωρίζει κανείς τί είδους άνθρωπος πάσχει από κάποια ασθένεια παρά να γνωρίζει κανείς από τι είδους ασθένεια πάσχει κάποιος άνθρωπος», θέτοντας έτσι την εννοιολογική βάση της εξατομικευμένης θεραπείας. Επίσης, ο Όμηρος στην Οδύσσεια αναφέρει ότι τα φάρμακα μπορεί να είναι είτε επωφελή είτε δηλητηριώδη». 

• Σχετικά με τη φαρμακογονιδιωματική, τι θα ήταν χρήσιμο να γνωρίζουμε για την αξιοποίηση φαρμακογονιδιωματικών πληροφοριών;

«Η φαρμακογονιδιωματική (pharmacogenomics) αφορά τη μελέτη των παραλλαγών μεταξύ ατόμων σε ολόκληρο το γονιδίωμα ή σε πολλά υποψήφια γονίδια, σε χάρτες μονονουκλεοτιδικών πολυμορφισμών (single nucleotide polymorphisms ή SNP), ή σε μεταβολές στη γονιδιακή έκφραση ή αδρανοποίηση οι οποίες πιθανόν να σχετίζονται με τη φαρμακολογική λειτουργία και τη θεραπευτική ανταπόκριση. Σε κάποιες περιπτώσεις, ο βιολογικός δείκτης είναι το ίδιο το πρότυπο και όχι οι μεταβολές σε μεμονωμένους δείκτες.

Η αξιοποίηση φαρμακογονιδιωματικών πληροφοριών επιτρέπει να προβλεφθούν ακραίες φαινοτυπικές διαφορές στη φαρμακοκινητική ή τη φαρμακοδυναμική ενός φαρμάκου. Με άλλα λόγια, σε μία ομάδα ασθενών οι οποίοι έχουν την ίδια διάγνωση και λαμβάνουν την ίδια φαρμακευτική αγωγή (ίδιο σκεύασμα και δοσολογία), η θεραπεία θα είναι αποτελεσματική μόνο για μια ομάδα ασθενών. Αντίθετα, σε μια άλλη ομάδα ασθενών, η θεραπευτική αγωγή δεν θα είναι επωφελής, ενώ τέλος σε μια τρίτη ομάδα ασθενών, η θεραπευτική αγωγή θα προκαλέσει παρενέργειες. Κατά συνέπεια, η φαρμακογονιδιωματική μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική φαρμακολογία και τοξικολογία, στην ιατροδικαστική τοξικολογία, στην ταξινόμηση ασθενών με βάση τον κίνδυνο καρκινογένεσης και στον σχεδιασμό φαρμάκων, ενώ παράλληλα προωθεί την κατανόηση της φαρμακολογίας των φαρμακευτικών και ξενοβιοτικών ουσιών.

Τα τελευταία χρόνια, οι πρόσφατες τεχνολογικές εξελίξεις οδήγησαν σε μια πληθώρα μεθόδων προσδιορισμού της γενετικής σύστασης (γονοτύπου), όπως μικροσυστοιχίες, ανάλυση αλληλουχίας DNA 2ης γενιάς, οι οποίες έφεραν την προοπτική της εξατομικευμένης θεραπείας ακόμη πιο κοντά στην πραγμάτωση.
Η εξατομικευμένη θεραπεία υπόσχεται να συμβάλει στη μείωση των παρενεργειών ή/και στην αύξηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, συμβάλλοντας έτσι ουσιαστικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, αλλά και στη μείωση των οικονομικών επιβαρύνσεων για τα συστήματα υγείας παγκοσμίως.
Υπολογίζεται ότι για την αντιμετώπιση φαρμακευτικών παρενεργειών δαπανώνται εκατοντάδες εκατομμύρια δολάρια ετησίως, ενώ μόνο των 25-60% των ατόμων ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη θεραπευτική αγωγή που τους χορηγείται. Επίσης, η φαρμακογονιδιωματική συμβάλλει στην ταχύτερη παραγωγή νέων φαρμάκων, με την ομαδοποίηση των ασθενών με βάση τη γενετική τους σύσταση, γεγονός που μειώνει το χρόνο ανάπτυξης νέων φαρμάκων κατά 3 φορές περίπου (από τα 10-12 χρόνια που χρειάζεται σήμερα, σε μόλις 3-5 χρόνια)». 

• Με βάση τις εξελίξεις που μας αναφέρετε, θα υπάρχει η δυνατότητα πρόβλεψης της κλινικής έκβασης θεραπειών; 

«Χάρη στις νέες τεχνικές που έχουν γίνει διαθέσιμες στα κλινικά εργαστήρια, όπως μικροσυστοιχίες (microarrays), νανοτεχνολογία, κ.λπ, οι γενετικές εξετάσεις εντοπισμού πολυμορφισμών στα εμπλεκόμενα ένζυμα καθίστανται ταχύτερες και οικονομικότερες. Λόγω της προοπτικής αυτής, η δυνατότητα εφαρμογής φαρμακογονιδιωματικών εξετάσεων για την πρόβλεψη της κλινικής έκβασης θεραπειών αποτελεί το αντικείμενο εκτενών συζητήσεων τα τελευταία χρόνια». 

• Για να δώσουμε ένα πρακτικό παράδειγμα, θα μπορούσαμε να αναφέρουμε κάποιες κλινικές εφαρμογές της φαρμακογονιδιωματικής;

«Στις μέρες μας, η φαρμακογονιδιωματική βρίσκει κλινική εφαρμογή στην Ογκολογία. Συγκεκριμένα, πολλά γονίδια έχουν βρεθεί να σχετίζονται με την καλύτερη ανταπόκριση των ασθενών σε μια σειρά φαρμακευτικών ουσιών, όπως το tamoxifen και το γονίδιο CYP2D6 και το trastuzumab και το γονίδιο HER2 (EGFR2) για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, το irinotecan και το γονίδιο UGT1A1 για την αποφυγή παρενεργειών στη θεραπεία ασθενών με καρκίνο του εντέρου ή η 6-μερκαπτοπουρίνη (6-ΜΡ) και το γονίδιο ΤΡΜΤ για τη θεραπεία ασθενών με αιματολογικούς καρκίνους. Επιπρόσθετα, η φαρμακογονιδιωματική εφαρμόζεται για την εξατομίκευση της θεραπείας δυο αντιθρομβωτικών φαρμάκων, της warfarin (και των αναλόγων της) και της clopidogrel, τα οποία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων». 

• Οι γενετικές αναλύσεις θα πρέπει να γίνονται όταν ο γιατρός το ορίζει ή κάθε πολίτης μπορεί να υποβάλλεται αυτοβούλως σε τέτοιου είδους εξετάσεις; 

«Σχετικά με την εφαρμογή της εξατομικευμένης θεραπείας θα πρέπει να αποσαφηνιστεί στο ευρύ κοινό για ποιον λόγο οι γενετικές αναλύσεις θα πρέπει να διενεργούνται μόνο κατόπιν παραίνεσης από τον θεράποντα ιατρό και να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις γενετικές αναλύσεις «προγνωστικής γονιδιωματικής», οι οποίες διενεργούνται τακτικά χωρίς την παραίνεση από κάποιον επαγγελματία Υγείας (direct-to-consumer) στις Η.Π.Α., την Ευρωπαϊκή Ένωση αλλά και τη χώρα μας, ελλείψει μάλιστα του κατάλληλου ρυθμιστικού πλαισίου. Αποτελέσματα από μεγάλη πανελλαδική έρευνα δείχνουν ότι 9 στους 10 ερωτηθέντες επιθυμούν να υποβάλλονται σε γενετικές αναλύσεις μόνο κατόπιν υπόδειξης από επαγγελματία Υγείας».

• Να μιλήσουμε αναλυτικότερα για το κατάλληλο ρυθμιστικό πλαίσιο, που αναφέρατε; 

«Η πλήρης υιοθέτηση της εξατομικευμένης θεραπείας προϋποθέτει και το κατάλληλο ρυθμιστικό πλαίσιο. Εξ’ ορισμού, η γενετική ανάλυση ‘αγγίζει’ ευαίσθητα θέματα προσωπικών γενετικών. Οι κοινωνικές προεκτάσεις που απορρέουν από τις γενετικές αναλύσεις είναι πολύπλευρες. Για παράδειγμα, τα γενετικά δεδομένα ασθενών θα μπορούσαν να τους στιγματίσουν απέναντι στις ασφαλιστικές εταιρείες. Έτσι λοιπόν, τα γενετικά δεδομένα πρέπει να διασφαλίζονται με κάθε τρόπο. Για τον λόγο αυτό, στις Η.Π.Α., τέθηκε σε εφαρμογή ο νόμος για τη διαφύλαξη της γενετικής πληροφορίας (Genetic Information Non-discrimination Act ή GINA). Ένας τρόπος για να εξασφαλισθεί η γενετική πληροφορία είναι η συλλογή των δεδομένων αυτών σε τράπεζες δεδομένων, οι οποίες πληρούν τα απαραίτητα κριτήρια διασφάλισης της πρόσβασης στα γενετικά δεδομένα. Τέτοιες τράπεζες δεδομένων μπορούν να βρίσκονται στα διάφορα Νοσηλευτικά Ιδρύματα και Κέντρα Υγείας και η πρόσβαση στα δεδομένα αυτά να διασφαλίζεται τόσο με ηλεκτρονικά τείχη προστασίας όσο και με διαβάθμιση των δικαιωμάτων πρόσβασης από τους επιλεγμένους χρήστες (ιατρούς, γενετικούς συμβούλους, ασθενείς, κ.α.)».

• Να μιλήσουμε για τη θεματολογία του «3ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Εξατομικευμένης Ιατρικής», που ξεκινά, στο Ζάππειο Μέγαρο, στις 14 και θα διαρκέσει έως τις 16 Δεκεμβρίου. 

«Το 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εξατομικευμένης Ιατρικής, όπως και τα προηγούμενα δύο, περιλαμβάνει ομιλίες από προσκεκλημένους ομιλητές από την Ελλάδα και το εξωτερικό, καθώς και προφορικές ανακοινώσεις από νέους ερευνητές, υποψήφιους διδάκτορες και φοιτητές. Οι περιλήψεις των εργασιών που θα ανακοινωθούν στο συνέδριο θα δημοσιευθούν σε ειδικό τόμο του νέου ελληνικού επιστημονικού περιοδικού “Εξατομικευμένη Ιατρική”.

Ευελπιστούμε ότι και αυτό το συνέδριο αυτό θα αποτελέσει το εφαλτήριο για ουσιαστικό επιστημονικό διάλογο, την ενθάρρυνση νέων συνεργασιών μεταξύ επιστημόνων από διάφορες περιοχές της Ελλάδας για συνεργατικά ερευνητικά προγράμματα στο πεδίο αυτό και την ενημέρωση της ελληνικής ερευνητικής κοινότητας όχι μόνο για τα πεπραγμένα ελληνικών ερευνητικών ομάδων στο πεδίο της Εξατομικευμένης Ιατρικής αλλά και για ευκαιρίες εκπαίδευσης και επαγγελματικής αποκατάστασης νέων ερευνητών». 

• Περισσότερες πληροφορίες και στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εξατομικευμένης Ιατρικής, στον σύνδεσμο: https://conferences.permed.gr/2023/  
• Για το πρόγραμμα του Συνεδρίου, επισκεφτείτε το σύνδεσμο: https://conferences.permed.gr/2023/scprogram/ 

*Ο κ. Γεώργιος Πατρινός είναι Καθηγητής Φαρμακογονιδιωματικής και Φαρμακευτικής Βιοτεχνολογίας στο εργαστήριο Μοριακής Βιολογίας και Ανοσολογίας του Τμήματος Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρών και από το 2010 τακτικό μέλος και Εθνικός Εκπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Υπηρεσία Φαρμάκων, CHMP Pharmacogenomics Working Party, στο Αμστερνταμ της Ολλανδίας. Επίσης είναι επισκέπτης Τακτικός Καθηγητής στην Ιατρική Σχολή των Πανεπιστημίων Erasmus στο Ρόττερνταμ της Ολλανδίας και του Πανεπιστήμιου των Ηνωμένων Αραβικών Εμιράτων στο Αμπού Ντάμπι.