Διάγνωση και αντιμετώπιση των συχνότερων αιματολογικών κακοηθειών στην εγκυμοσύνη

Η συχνότητα εμφάνισης αιματολογικών κακοηθειών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 0,02%. Ωστόσο, το ποσοστό αυτό αυξάνεται, όσο αυξάνεται η ηλικία στην οποία οι γυναίκες κυοφορούν.

Πολύ σημαντική για την καλή πρόγνωση είναι η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία και είναι απαραίτητο να υπάρχει υψηλή κλινική υποψία, καθώς κάποια από τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν, είναι εύκολο να αποδοθούν και στις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

 
Για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών είναι απαραίτητη η συνεργασία μεταξύ μιας διεπιστημονικής ομάδας που περιλαμβάνει έμπειρο αιματολόγο/ογκολόγο, μαιευτήρα εξειδικευμένο σε κυήσεις υψηλού κινδύνου, νεογνολόγο καθώς και έμπειρους νοσηλευτές και ψυχολόγους.  

Παρά το γεγονός, λοιπόν, ότι οι κυήσεις αυτές θεωρούνται υψηλού κινδύνου, τόσο για το έμβρυο όσο και για τη μητέρα, είναι εφικτό σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων να αντιμετωπιστεί το νόσημα αποτελεσματικά και να έχουμε μια επιτυχή κύηση.

Αιματολογικές κακοήθειες στην κύηση

Τα νεότερα δεδομένα όσον αφορά τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των συχνότερων αιματολογικών κακοηθειών στην εγκυμοσύνη ανασκοπούν o διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος (Αιματολόγος – Ογκολόγος) και η Ιατρός Αιματολόγος Δέσποινα Φωτίου, η Ιατρός Ογκολόγος Μαρία Καπαρέλου και η Καθηγήτρια Προληπτικής Ιατρικής και Επιδημιολογίας Θεοδώρα Ψαλτοπούλου.

Χορήγηση ογκολογικών θεραπειών

Η δυνατότητα χορήγησης φαρμάκων όπως κλασσικά χημειοθεραπευτικά σχήματα αλλά και νεότερων παραγόντων εξαρτάται από τη δυνατότητά τους να περνάνε τον πλακούντα, τη δόση χορήγησης αλλά και την εβδομάδα της κύησης.

Η χημειοθεραπεία κατά το πρώτο τρίμηνο αυξάνει τη πιθανότητα αυτόματης αποβολής, εμβρυικού θανάτου και γενετικών δυσμορφιών. O κίνδυνος τερατογένεσης είναι μεγαλύτερος κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης από την 2^η μέχρι την 8^η εβδομάδα της και μειώνεται σημαντικά κατά το 2^ο και 3^ο τρίμηνο. Για το λόγο αυτό, όταν η διάγνωση γίνει κατά το 1^ο τρίμηνο της κύησης, συστήνεται και ο τερματισμός της, ενώ κατά κανόνα μπορούμε με σχετική ασφάλεια να χορηγήσουμε θεραπεία από το 2^ο τρίμηνο και μετά. Παραμένει, βέβαια, ένας κίνδυνος πρόωρου τοκετού και χαμηλότερου σωματικού βάρους/αργοπορημένης ανάπτυξης για το έμβρυο. Υπάρχει και η επιλογή να διατηρηθεί η κύηση ακόμα και κατά το 1^ο τρίμηνο και να καθυστερήσουμε την έναρξη χημειοθεραπείας ή να χορηγηθούν κορτικοστεοειδή ως θεραπεία γέφυρας.

Η απόφαση σε κάθε περίπτωση είναι εξατομικευμένη με βάση το υποκείμενο αιματολογικό νόσημα, την επιθετικότητά του, το ιατρικό προφίλ της εγκυμονούσας και τις επιθυμίες της.

Υπάρχουν κάποιες κατηγορίες φαρμάκων που αντενδείκνυνται, καθώς έχουν γνωστή τερατογόνο δράση, ενώ άλλα μπορούν να χορηγηθούν με σχετική ασφάλεια κατά το 2^ο και 3^ο τρίμηνο της κύησης.

Με βάση τη διάγνωση και τα ενδεδειγμένα θεραπευτικά σχήματα χρειάζεται συχνά να γίνουν τροποποιήσεις. Διαφορετική είναι και η προσέγγιση όσον αφορά την υποστηρικτική αγωγή κατά τη χορήγηση χημειοθεραπείας καθώς υπάρχουν περιορισμοί. Κατά κανόνα όμως είναι εφικτή η χορήγηση αντιεμετικών, η μετάγγιση αίματος και των παραγώγων του καθώς και η χορήγηση αυξητικού παράγοντα για την αντιμετώπιση της αιματολογικής τοξικότητας. Όσον αφορά τις διαδικασίες που είναι απαραίτητες για να τεθεί η διάγνωση, μπορεί να γίνουν βιοψίες, όπως βιοψία λεμφαδένα και οστεομυελική βιοψία με ασφάλεια.

Η απεικόνιση για τη σταδιοποίηση της νόσου πρέπει να περιορίζεται σε μαγνητικές τομογραφίες και υπερήχους και να αποφεύγονται οι αξονικές τομογραφίες και η χρήση του PET scan. Το θεραπευτικό πλάνο και οι αποφάσεις θα ληφθούν με βάση το τρίμηνο της κύησης και τις επιθυμίες της γυναίκας όσον αφορά τη διατήρησή της αλλά και την επιθετικότητα, σταδιοποίηση του υποκείμενου αιματολογικού νοσήματος και την δυνατότητα να καθυστερήσει η έναρξη θεραπείας.

Η πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια στην εγκυμοσύνη είναι το λέμφωμα Hodgkin (HL). Η πρόγνωση των γυναικών με HL στην κύηση είναι εξαιρετική και η μακροχρόνια επιβίωση παρόμοια με αυτή των γυναικών με HL εκτός εγκυμοσύνης. Σε κάποιες περιπτώσεις η νόσος είναι πολύ περιορισμένη και μπορούμε έτσι να ξεκινήσουμε τη θεραπεία μετά τον τοκετό ιδιαίτερα αν τεθεί η διάγνωση σε προχωρημένο στάδιο της εγκυμοσύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η άμεση έναρξη θεραπείας. Το καθιερωμένο σχήμα ABVD (Δοξορουβικίνη, Μπλεομυκίνη, Βιμπλαστίνη, Ντακαρμπαζίνη) μπορεί να χορηγηθεί με σχετική ασφάλεια από το 2^ο τρίμηνο και μετά και να προσαρμοστεί εφόσον είναι απαραίτητο σε ένα πιο εντατικό χημειοθεραπευτικό σχήμα μετά την εγκυμοσύνη.  Η χορήγηση του νεότερου παράγοντας Brentuximab vedotin αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη.

Η δεύτερη πιο συχνή αιματολογική κακοήθεια είναι το Non–Hodgkin Λέμφωμα (NHL). Η αντιμετώπισή του είναι πιο περίπλοκη όλων της ετερογένειας των νοσημάτων που εμπίπτουν στην κατηγορία αυτή. Είναι σημαντικό λοιπόν να τυποποιηθεί και να σταδιοποιηθεί το νόσημα με ακρίβεια ώστε να γίνει ο σωστός προγραμματισμός όσον αφορά το είδος και το χρονικό σημείο χορήγησης της θεραπείας αλλά και το προγραμματισμό τoν τοκετό. Η πιο συχνός τύπος NHL στην εγκυμοσύνη, στο 56% των περιπτώσεων, είναι το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα (DLBCL) ενώ λέμφωμα από Τ λεμφοκύτταρα διαγιγνώσκεται στο 20% περίπου. Εάν έχουμε ένα NHL χαμηλής κακοήθειας χωρίς συμπτώματα, μια επιλογή είναι να προχωρήσει κανονικά η εγκυμοσύνη και να χορηγηθεί θεραπεία μετά τον τοκετό. Στα λεμφώματα υψηλής κακοήθειας όπως το DLBCL μπορεί να χορηγηθεί συνδυαστική χημειοθεραπεία από το 2^ο τρίμηνο. Το σχήμα R-CHOP (ριτουξιμάβης, κυκλοφωσφαμίδης, δοξορουβικίνης, βινκριστίνης και πρεδνιζόνης) μπορεί να χορηγηθεί μετά την 20^η εβδομάδα και συνήθως προγραμματίζεται ο τοκετός 2-3 εβδομάδες μετά το τελευταίο σχήμα χημειοθεραπείας.  Η ριτουξιμάβη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι των Β-λεμφοκυττάρων περνάει τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει λευκοπενία στο έμβρυο η οποία είναι όμως αναστρέψιμη. Στόχος είναι όλες οι γυναίκες με NHL να γεννήσουν μετά την 34^η εβδομάδα.

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία (ΧΜΛ) παρατηρείται περίπου σε 1 στις 100.000 εγκυμοσύνες. Μπορεί να τεθεί η διάγνωση σε τυχαίο αιματολογικό έλεγχο ρουτίνας ή να έχει η γυναίκα συμπτώματα όπως αδυναμία, εφιδρώσεις και απώλεια σωματικού βάρους που μπορούν να αποδοθούν και στην ίδια την εγκυμοσύνη.

Η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ΧΜΛ είναι οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης (TKIs) που έχουν αλλάξει και την έκβαση των ασθενών αυτών δραματικά. Δυστυχώς όμως αυτή η κατηγορία φαρμάκων αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη. Συχνά σε εγκύους με ΧΜΛ είναι εφικτό να μην ξεκινήσουμε θεραπεία παρά μόνο όταν εμφανιστούν συμπτώματα ή οι τιμές των αιμοπεταλίων και των λευκών αιμοσφαιρίων ξεπεράσουν κάποια όρια. Εάν είναι απαραίτητο να δοθεί θεραπεία πριν τον τοκετό μπορούμε να επιλέξουμε λευκαφαίρεση ή ιντερφερόνη ως γέφυρα μέχρι να μπορεί να γίνει έναρξη ΤΚΙ. Σημαντικό είναι να χορηγείται και θρομβοπροφύλαξη.

Μια άλλη κατηγορία νοσημάτων που μπορεί σπάνια να εμφανιστεί στην εγκυμοσύνη είναι τα μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα όπως η), η αληθής πολυκυτταραιμία (PV) και ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση (ET). Η ΕΤ είναι το πιο συχνό μυελοϋπερπλαστικό νόσημα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Εδώ είναι σημαντικό να αξιολογήσουμε εάν πρόκειται για εγκυμοσύνη χαμηλού ή υψηλού κινδύνου. Σε εγκυμοσύνη χαμηλού κινδύνου χορηγείται ασπιρίνη και εάν είναι απαραίτητο θεραπευτική αφαίμαξη για να διατηρείται ο αιματοκρίτης σε ασφαλή επίπεδα. Εάν η εγκυμοσύνη είναι υψηλού κινδύνου χορηγείται θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και θεραπεία που στοχεύει να μειώσει τον αιματοκρίτη, των αριθμό των λευκών και των αιμοπεταλίων. Μια ασφαλής επιλογή είναι η ιντερφερόνη.

Τέλος η 1 στις 75.000-100.000 εγκυμοσύνες θα επιπλακεί από τη διάγνωση της οξείας λευχαιμίας και θα προκύψει μια σειρά από δύσκολα ιατρικά και ηθικά διλλήματα. Εάν έχουμε διάγνωση οξείας μυελογενούς λευχαιμίας στο 1^ο τρίμηνο, συστήνεται τερματισμός της κύησης και άμεση έναρξη χημειοθεραπείας. Από το 2^ο τρίμηνο μπορεί να χορηγηθεί η συνήθης εντατική εισαγωγική χημειοθεραπεία με κάποιες προσαρμογές στους παράγοντες που θα χορηγηθούν αλλά υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καθυστερημένης ανάπτυξης του εμβρύου και ακόμα και εμβρυικού θανάτου. Στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία προκύπτουν οι ίδιες προκλήσεις αλλά υπάρχουν και επιπρόσθετα θεραπευτικά ζητήματα καθώς είναι απαραίτητη η χορήγηση χημειοθεραπευτικών που είναι τοξικά για το έμβρυο. Έτσι πριν την 20^η εβδομάδα συστήνεται ο τερματισμός της κύησης ενώ μετά την 20^η εβδομάδα χορηγείται κλασσική χημειοθεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και προστίθενται οι νεότεροι αναστολείς τυροσινικής κινάσης μετά τον τοκετό.

Συμπερασματικά, οι αιματολογικές κακοήθειες στην εγκυμοσύνη είναι σπάνιες και σχετίζονται με μια σειρά από κλινικά, κοινωνικά και ηθικά διλλήματα για την ασθενή, την οικογένειά της και τους ιατρούς. Η πρόκληση είναι να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά το υποκείμενο νόσημα της μητέρας χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο η ζωή και ασφάλεια του εμβρύου. Είναι απαραίτητο η διαχείριση τέτοιων περιστατικών να γίνεται σε εξιδεικευμένα κέντρα και να υπάρχει συνεργασία ειδικών αιματολόγων/ογκολόγων, μαιευτήρων, νεογνολόγων και νοσηλευτών.